保護者の里帰り出産等の理由で、県外の医療機関で定期予防接種（予防接種法に基づく予防接種）を希望する場合、通常接種費用の自己負担が発生します。
町では、接種を受ける前と、受けた後に申請をいただくことで、予防接種の費用の一部、または全部を町が償還払いにて助成します。
※事前に申請が必要です。

1. 接種を希望する医療機関に、 県外に住所があること、町からの予防接種依頼書等があれば医療機関での接種は可能か否かをお問い合わせください。
2. 予防接種を受ける前に「三川町予防接種実施依頼書交付申請書（様式第1号）」を記入し、三川町役場健康福祉課健康係へご提出ください。（インターネットからも申請できます。申請される方はこちら（外部サイト））
3. 申請後、町から「予防接種実施依頼書（様式第2号）」を交付します。
4. 交付された予防接種実施依頼書と、母子健康手帳、予診票をお持ちのうえ、県外医療機関での接種を受けます。予防接種費用は直接医療機関へ支払い、「領収書」と「予診票」を受け取ります。
5. 1回目の接種を受けてから1年以内に「三川町予防接種費償還払申請書兼請求書（様式第3号）」に以下の書類を添えて、郵送または持参の上、三川町役場健康福祉課健康係へご提出ください。

• 接種した医療機関等の領収書の原本（接種を行ったことが確認できるもの）
• 予防接種の記録が記載されているもの（母子健康手帳の写し・予防接種済証）
• 予診票の原本または写し
• 本人又は保護者名義の振込先通帳の写し（金融機関、支店名、口座番号、口座名義が分かるもの）

三川町予防接種実施依頼書交付申請書（様式第1号）（PDF：68KB）

三川町予防接種費償還払申請書兼請求書（様式第3号）（PDF：95KB）

• 予防接種を受ける前に申請を行わなかった場合、償還払の対象となりませんのでご注意ください。
• 助成額は、三川町が委託している医療機関で接種を行った場合の接種料金を上限としています。
• 山形県内の医療機関（三川町が指定している医療機関以外）での接種を希望される方は手続きが異なります。接種券を発行しますので、健康福祉課健康係までご連絡ください。

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