山形大学医学部東日本重粒子センターで重粒子線がん治療を受けた町民で下記のすべてに該当する方
・がん治療の照射治療開始日の1年以上前から本町に住所を有する方
・本町の町税等に滞納がない方
・世帯の課税総所得が600万円以下の方

山形大学医学部東日本重粒子センターで受けた重粒子線がん治療のうち、公的医療保険が適用とならない先進医療によるがん治療　

628,000円を限度とする（照射治療費から先進医療特約保険等の給付額を除く）

下記の書類が必要です。
1．三川町重粒子線治療費助成金交付申請書兼請求書（様式第1号）
2．重粒子線がん治療を受けたことを確認できる書類（予約票の写し等）
3．助成対象経費の支払いを証する書類（診療料金領収書の写し、先進医療特約保険の給付額が分かる書類等）
4．誓約書兼個人情報の取得に関する同意書（様式第2号）
5．印鑑
6．住民基本台帳上同一世帯に属する者の前年（1月1日から5月31日までの間に申請した者にあっては前々年）の1月1日の住所地が本町以外である場合には、その住所地の市町村が発行する所得及び課税を証明する書類
7．助成対象者名義の通帳、本人確認書類
8．代理申請の場合は委任状、代理人の本人確認書類
※申請について詳しくは下記までお問合せください。

様式第1号　三川町重粒子線治療費助成金交付申請書兼請求書（PDF：144KB）

様式第2号　誓約書兼個人情報の取得に関する同意書（PDF：98KB）

様式第3号　三川町重粒子線治療費助成事業交付申請に係る委任状（PDF：78KB）

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