更新日：2023年4月1日
申請書を三川町役場健康福祉課介護支援係に提出してください。
| No. | 申請書のダウンロード | 用途等 |
|---|---|---|
| 1 | 介護保険要介護等認定申請書（ワード：67KB） |
認定の新規申請や更新申請の際に使用 |
| 2 | 介護保険要介護等認定区分変更申請書（ワード：65KB） |
現在の認定を変更する際に使用 |
| 3 | 居宅サービス計画作成依頼（変更）申請書（PDF：98KB） |
居宅支援事業所が決定・変更する際に使用 |
| 介護予防サービス計画作成依頼（変更）申請書（PDF：103KB） |
居宅支援事業所が決定・変更する際に使用 |
|
| 4 | 負担限度額認定申請書（PDF：142KB） |
食費・居住費の限度額を認定する申請書 |
| 5 | 社会福祉法人等利用者負担軽減対象確認申請書（PDF：130KB） |
社会福祉法人が提供するサービスの利用者負担を軽減する申請書 |
| 6 | 福祉用具購入費支給を受けるための申請書 | |
| 7 | 高額介護サービス費支給申請書（PDF：125KB） |
高額介護サービス費支給を受けるための申請書 |
| 8 | 介護保険基準収入額適用申請書（PDF：122KB） |
高額介護サービス費の利用者負担の上限変更に係る申請書 |
| 9 | 家族介護用品支給事業支給申請書（紙おむつ等用）（ワード：16KB） |
家族介護用品支給事業で紙おむつの支給を受けるための申請書 |
| 10 | 要介護認定等の資料提供に係る申請書（ワード：18KB） |
事業者用の申請書 |
| 11 | 介護給付費過誤申立書（エクセル：36KB） |
事業者用の申請書 |
| 12 | 介護保険被保険者証等再交付申請書（PDF：74KB） |
介護保険被保険者証、負担割合証等の再交付を受けるための申請書 |
| 13 | 介護予防・日常生活支援総合事業利用申込書（PDF：78KB） |
総合事業を利用する際に使用 |
PDF形式のファイルを開くには、Adobe Acrobat Reader DC（旧Adobe Reader）が必要です。
お持ちでない方は、Adobe社から無償でダウンロードできます。
Adobe Acrobat Reader DCのダウンロードへ
健康福祉課 福祉介護支援係
〒997-1301 山形県東田川郡三川町大字横山字西田85番地
電話：0235-35-1737・7030 ファックス：0235-66-3139
