更新日:2023年4月1日
申請書を三川町役場健康福祉課介護支援係に提出してください。
No. | 申請書のダウンロード | 用途等 |
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1 | 介護保険要介護等認定申請書(ワード:67KB) | 認定の新規申請や更新申請の際に使用 |
2 | 介護保険要介護等認定区分変更申請書(ワード:65KB) | 現在の認定を変更する際に使用 |
3 | 居宅サービス計画作成依頼(変更)申請書(PDF:98KB) | 居宅支援事業所が決定・変更する際に使用 |
介護予防サービス計画作成依頼(変更)申請書(PDF:103KB) | 居宅支援事業所が決定・変更する際に使用 |
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4 | 負担限度額認定申請書(PDF:142KB) | 食費・居住費の限度額を認定する申請書 |
5 | 社会福祉法人等利用者負担軽減対象確認申請書(PDF:130KB) | 社会福祉法人が提供するサービスの利用者負担を軽減する申請書 |
6 | 福祉用具購入費支給を受けるための申請書 | |
7 | 高額介護サービス費支給申請書(PDF:125KB) | 高額介護サービス費支給を受けるための申請書 |
8 | 介護保険基準収入額適用申請書(PDF:122KB) | 高額介護サービス費の利用者負担の上限変更に係る申請書 |
9 | 家族介護用品支給事業支給申請書(紙おむつ等用)(ワード:16KB) | 家族介護用品支給事業で紙おむつの支給を受けるための申請書 |
10 | 要介護認定等の資料提供に係る申請書(ワード:18KB) | 事業者用の申請書 |
11 | 介護給付費過誤申立書(エクセル:36KB) | 事業者用の申請書 |
12 | 介護保険被保険者証等再交付申請書(PDF:74KB) | 介護保険被保険者証、負担割合証等の再交付を受けるための申請書 |
13 | 介護予防・日常生活支援総合事業利用申込書(PDF:78KB) | 総合事業を利用する際に使用 |
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健康福祉課 福祉介護支援係
〒997-1301 山形県東田川郡三川町大字横山字西田85番地
電話:0235-35-1737・7030 ファックス:0235-66-3139