三川町

介護保険各種申請書

更新日:2022年4月1日

申請方法

申請書を三川町役場健康福祉課介護支援係に提出してください。

各種申込書一覧表
No. 申請書のダウンロード 用途等
1 ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。介護保険要介護等認定申請書(ワード:67KB) 認定の新規申請や更新申請の際に使用
2 ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。介護保険要介護等認定区分変更申請書(ワード:65KB) 現在の認定を変更する際に使用
3 ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。居宅サービス計画作成依頼(変更)申請書(PDF:97KB) 居宅支援事業所が決定・変更する際に使用
ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。居宅サービス計画作成依頼(変更)申請書(PDF:101KB)

居宅支援事業所が決定・変更する際に使用

4 ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。負担限度額認定申請書(PDF:158KB) 食費・居住費の限度額を認定する申請書
5 ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。社会福祉法人等利用者負担軽減対象確認申請書(PDF:130KB) 社会福祉法人が提供するサービスの利用者負担を軽減する申請書
6

ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。福祉用具購入費支給申請書(PDF:96KB)

福祉用具購入費支給を受けるための申請書
7 ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。高額介護サービス費支給申請書(PDF:204KB) 高額介護サービス費支給を受けるための申請書
8 ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。介護保険基準収入額適用申請書(PDF:122KB) 高額介護サービス費の利用者負担の上限変更に係る申請書
9 ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。家族介護用品支給事業支給申請書(紙おむつ等用)(ワード:16KB) 家族介護用品支給事業で紙おむつの支給を受けるための申請書
10 ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。要介護認定等の資料提供に係る申請書(ワード:18KB) 事業者用の申請書
11 ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。介護給付費過誤申立書(エクセル:36KB) 事業者用の申請書
12 ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。介護保険被保険者証等再交付申請書(PDF:73KB) 介護保険被保険者証、負担割合証等の再交付を受けるための申請書
13 ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。介護予防・日常生活支援総合事業利用申込書(PDF:78KB) 総合事業を利用する際に使用

問い合わせ先

  • 健康福祉課 介護支援係
  • 〒997-1301 山形県東田川郡三川町大字横山字西田85番地
  • 電話:0235-35-7031
  • FAX:0235-66-3139

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