三川町

医療用ウイッグ、乳房補整具購入費助成事業

更新日:2021年4月1日

三川町では、がん患者の治療と就労の両立、療養生活の質の向上を目的として、医療用ウィッグ及び乳房補正具の購入経費の一部を助成しています。

助成を受けることのできる方(下記のすべてに該当し、かつ別表区分の欄に掲げる助成対象品目の区分に応じ、同表助成対象者の欄に該当する方)

(1)三川町内に住所を有し、かつ居住していること。
(2)がんの治療(予防的措置を含む)を受けている又は受けていたこと。
(3)他の法令等に基づく助成等を受けていないこと。

別表
区分 助成対象者 助成対象物品 助成金額 助成限度 治療に関する証明
医療用ウイッグ 次に掲げる全ての要件を満たす方
ア がんの治療に伴う脱毛により、就労や社会参加等に支障がある又は支障が出るおそれがあるため、医療用ウイッグが必要になっていること。
イ 医療用ウイッグについて、令和2年度以前において、三川町医療用ウイッグ購入費助成事業実施要項による助成を受けていないこと。
がんの治療に伴う脱毛に対応する医療用ウイッグ(本体価格に含まれない附属品及びケア用品(クリーナー、リンス、ブラシ等)を除く。) 助成対象者1人につき2万円又は医療用ウイッグ購入経費の2分の1の額のいずれか低い額 助成対象者1人につき、医療用ウイッグ1個、1回限り 次のいずれかの書類(医療用ウイッグが必要となっている脱毛の症状が、申請者の受けている又は受けたがんの治療に伴う副作用であることが確認できるものに限る。)の原本又は写し
ア お薬手帳
イ 診療明細書
ウ 治療方針計画書
エ クリニカルパス
オ わたしのカルテ
カ がん診療パス
キ その他、がん治療を行っている又は行ったことを証明する書類
乳房補整具 次に掲げる全ての要件を満たす方
ア がんの治療のため乳房の一部又は全部を切除したことにより、就労や社会参加等に支障がある又は支障が出るおそれがあるため、乳房
補整具が必要になっている者
イ 乳房
補整具について、令和2年度三川町医療用ウイッグ・補整具購入助成事業実施要綱による助成を受けていないこと。
がんの治療としての乳房の一部又は全部の切除に対応する次の乳房補整具(本体価格に含まれない附属品及びケア用品を除き、エはア又はイと併せて申請する場合に限る。)
ア 補整パッド
イ 人工乳房
ウ 胸部補整機能のある下着
エ ア又はイを固定するために購入した下着
助成対象者1人につき1万円又は乳房補整具購入経費の2分の1の額のいずれか低い額 助成対象者1人につき、1回限り 次のいずれかの書類(申請者ががんの治療のため乳房の一部又は全部を切除したことが確認できるものに限る。)の原本又は写し
ア 手術同意書
イ 診療明細書
ウ 治療方針計画書
エ クリニカルパス
オ わたしのカルテ
カ がん診療パス
キ その他、乳房を切除したことを証明する書類

申請方法と必要書類

次の書類を提出してください。また、助成を受けようとする方に代わって代理人が交付の申請を行うときは、委任状と代理人本人であることが確認できる書類も提出してください。(親権者が未成年の子の代理申請を行う場合を除く。)

  1. 三川町がん患者医療用ウィッグ・乳房補整具購入助成金交付申請書兼請求書(様式1号)
  2. がんの治療を受けている又は受けていたことを証明する書類
  3. 申請に係る医療用ウイッグ又は乳房補正具をを購入したことを証明する書類 ※令和2年4月1日以降に購入したものに限る
  4. 本人を確認する書類(代理申請の場合は代理人本人を確認する書類)
  5. 委任状(代理申請の場合のみ)

 ※上記のほか、申請者の印鑑(シャチハタ不可)と振込先口座を確認できる預金通帳等をご持参ください。

問い合わせ先

  • 健康福祉課 健康係
  • 〒997-1301 山形県東田川郡三川町大字横山字西田85番地
    電話:0235-35-7032
  • 電話:0235-35-7033
  • FAX:0235-66-3139

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