様式第24号

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　様

高額介護合算療養費支給(不支給)決定通知書

先に申請のありました高額介護合算療養費の支給について、下記のとおり決定しましたので通知します。
被保険者氏名	　	被保険者証記号	　	被保険者証番号	　	

計算対象期間	年　　　　　月　～　　　　　　　　年　　　　　月　　　　　	
申請年月日	年　　　月　　　日	決定年月日	年　　　月　　　日	
　計算対象期間中の自己負担額の合計額	円　	支給額	円　	
給付の種類	　	
不支給の理由	　	
備考	　	

支払方法	
＊＊＊	口座払	
　　お持ちいただくもの	・この通知書
・マイナンバーカード又は資格確認書
	振込先	金融機関	　	
			口座種目	　	
支払場所	　				
			口座番号	　	　	　	　	　	　	　	　	
支払期間	　											
			口座名義人	　	

　住所
三川町長　　　　　　　　　　　印　	

問い合わせ先
　住所
　三川町　　　課　　　　　係
　電話番号	

1　この決定について不服があるときは、この通知書を受け取った日の翌日から起算して3箇月以内に、山形県国民健康保険審査会に審査請求をすることができます。
2　この決定の取消しを求める訴訟は、次の(1)から(3)までのいずれかに該当する場合を除き、審査請求に対する裁決を経て、裁決があったことを知った日の翌日から起算して6箇月以内に、三川町に対して提起することができます。
　(1)　審査請求があった日から3箇月を経過しても裁決がないとき。
　(2)　決定、決定の執行又は手続きの続行による著しい損害を避けるための緊急の必要があるとき。
　(3)　その他裁決を経ないことにつき正当の理由があるとき。