様式第21号の2
第　　　　　号　　
　　年　　月　　日　　

　世帯主
　住所
　氏名　　　　　　　　　　様

三川町長　　　　　　　　　　印　　

国民健康保険の一時差止に係る保険給付からの滞納額控除通知書

　　　　　年　　月　　日付けで申請のありました国民健康保険に係る保険給付については、一時差止がなされましたが、なお滞納している国民健康保険税が納付されていませんので、国民健康保険法第63条の2第3項の規定により、下記のとおり一時差止に係る保険給付の額から滞納している国民健康保険税を控除します。
記
1　一時差止に係る保険給付の額
2　控除する滞納額
　　当該滞納額に係る納期限
　　年度国民健康保険税	　　年度国民健康保険税	
期別	滞納額	納期限	期別	滞納額	納期限	
第　期	円	　年　月　日	第　期	円	　年　月　日	
第　期	円	　年　月　日	第　期	円	　年　月　日	
第　期	円	　年　月　日	第　期	円	　年　月　日	
第　期	円	　年　月　日	第　期	円	　年　月　日	
第　期	円	　年　月　日	第　期	円	　年　月　日	
第　期	円	　年　月　日	第　期	円	　年　月　日	
計	円	　	計	円	　	
※　上記は、　　年　　月　　日現在の滞納額です。本通知と行き違いで納付されている場合は、直ちに申し出てください。
3　国民健康保険税を納付することができないことについて、国民健康保険法施行令第29条の5において準用される第28条の6に定める特別の事情がある場合には、　　年　　月　　日までに「特別の事情届書」を提出してください。
※　この決定に不服がある場合は、この通知書を受け取った日の翌日から起算して３箇月以内に山形県国民健康保険審査会に審査の請求をすることができます。
　　また、この決定の取消しの訴えは、審査請求に対する裁決書を受け取った日の翌日から起算して６箇月以内に町を被告として提起することができます。
　　なお、この決定の取消しの訴えは、審査請求に対する裁決を経た後(次の(1)から(3)までのいずれかに該当するときを除く。)でなければ提起することができないこととされています。
　(1)　審査請求があった日から３箇月を経過しても裁決がないとき。
　(2)　処分、処分の執行又は手続の続行により生ずる著しい損害を避けるため緊急の必要があるとき。
　(3)　その他裁決を経ないことにつき正当な理由があるとき。