様式第4号(表面)
特別の事情(発生)届書
国民健康保険法施行規則第27条の5の4第1項
　　〃　　　　〃　　　第2項　　　　　　
　　〃　　　　　　　　第32条の3　　　　

年　　月　　日　　

　三川町長　　　　　　　　　　殿

届出人　　　　　　　　　　　　　　　　
世帯主氏名　　　　　　　　　　　　　　
個人番号	　	

　　
住所	　	
世帯主氏名	　	
被保険者記号番号	　	
特別療養費の支給有無	有・無	
特別療養費の支給を受けることとされている者の氏名及び個人番号	氏　　名	個　人　番　号	
	　	　	
　	学又は遠で特別療養費の支給を受けることとされている者には氏名の前に学又は遠と記載のこと	　	　	　	
			　	　	
			　	　	
　	　	　	　	　	
保険料(税)を納付することが出来ない理由	　　特別の事情発生年月日　　　　　年　　月　　日
	
添付書類	　	

　(裏面)
調査結果
特別の事情(発生)の事実
収入、資産等の状況
その他	　	
調査年月日及び調査担当者	年月日	・　・	担当者

判定	1　国民健康保険法施行令第28条の6に定める事情に該当すると認められる。
2　国民健康保険法施行令第28条の6に定める事情に該当すると認められない。