様式第3号の3
介護保険法施行法第11条第1項(適用除外に関する経過措置)	該当
非該当	届出書	
(第2号被保険者に関する特例)
　　年　　月　　日
　　三川町長　　　　殿
世帯主　　　　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　
個人番号	　	

被保険者証の記号番号	　	
被保険者	氏名	　	
	個人番号	　	
	住所	　	
介護保険法施行法第11条第1項の適用を受けるに至った(適用を受けなくなった)年月日	　	
入所又は入院中の(入所又は入院していた)施設	名称	　	
	所在地	　	
備考	　	
※　お持ちいただくもの　マイナンバーカード又は資格確認書

(参考)　介護保険法施行法第11条第1項の適用を受けるのは、次の方です。
1　障害者の日常生活及び社会生活を総合的に支援するための法律第19条第1項の規定による支給決定(生活介護及び同法第5条第10項に規定する施設入所支援に係るものに限る。)を受けて同法第29条第1項に規定する指定障害者支援施設に入所している身体障害者の方
2　身体障害者福祉法第18条第2項の規定により障害者の日常生活及び社会生活を総合的に支援するための法律第5条第11項に規定する障害者支援施設(生活介護を行うものに限る。)に入所している身体障害者の方
3　次に掲げる施設に入所し、又は入院している方
　(1)　児童福祉法第42条第2号に規定する医療型障害児入所施設
　(2)　児童福祉法第7条第2項の内閣総理大臣が指定する医療機関(当該指定に係る治療等を行う病床に限る。)
　(3)　独立行政法人国立重度知的障害者総合施設のぞみの園法第11条第1号の規定により独立行政法人国立重度知的障害者総合施設のぞみの園が設置する施設
　(4)　ハンセン病問題の解決の促進に関する法律第2条第2項に規定する国立ハンセン病療養所等(同法第7条又は第9条に規定する療養を行う部分に限る。)
　(5)　生活保護法第38条第1項第1号に規定する救護施設
　(6)　労働者災害補償保険法第29条第1項第2号に規定する被災労働者の受ける介護の援護を図るために必要な事業に係る施設(同法に基づく年金たる保険給付を受給しており、かつ、居宅において介護を受けることが困難な者を入所させ、当該者に対し必要な介護を提供するものに限る。)
　(7)　障害者支援施設(知的障害者福祉法第16条第1項第2号の規定により入所している知的障害者に係るものに限る。)
　(8)　指定障害者支援施設(支給決定を受けて入所している知的障害者及び精神障害者に係るものに限る。)
　(9)　障害者の日常生活及び社会生活を総合的に支援するための法律第29条第1項の指定障害福祉サービス事業者であって、障害者の日常生活及び社会生活を総合的に支援するための法律施行規則第2条の3に規定する施設(同法第5条第6項に規定する療養介護を行うものに限る。)