様式第1号
住民異動届　　　　　　	届出人
本人確認	有	免・旅・保・その他(　　　　　　　　　　　)	
		無	月　　　　　日　通知送付	
　　　三川町長　殿	国民年金届
国民健康保険届
介護保険届
後期高齢者医療保険届	　	
届出人　　　　(本人・世帯主・代理人)

　

　TEL　　(　　　)	　	世帯番号	新	　	　		システム入力	住基	国保	年金	　	関係係等処理	教育	選挙	子医	児手	身	親医	保健	介護	後期	
								　	　	　												
			旧	　	　																	
													　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　											
届出	

　．　　　．	区分	一部	事由	1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	備考	　	　	
					転入	転出	転居	出生	死亡	変更	国保	年金	職権	その他	　		国民年金	No	届出事項	年月日	得喪理由	　	
										世帯主	分離	合併	取得	喪失	変更	取得	喪失	変更	記載	削除	訂正										
異動
(予定)	

　．　　　．		全部																							　	・資格取得	　．　　．	・20歳になった　・1号→3号
・2号被保険者　・3号→1号
・付加(任・強)　・2号→3号
		
																										　	・資格喪失	　．　　．			
住所	新	　	世帯主	新	　	　							
								　	・種別変更	　．　　．			
	旧	　		旧	　			　	　	　．　　．			
						　							
						　	
本籍	　	筆頭者	　		
				　	国民	　資格
　取得　　　年　　　月　　　日	　	資格
喪失　　　年　　　月　　　日	　	
氏名(フリガナ)	生年月日	性別	世帯主から見た続柄	基礎年金番号	マイナンバーカードの健康保険証利用登録の有無	国保資格	介護	後期	児手	　			　		　	
	　	　	　	住民票コード			　	　	　	　	　健康保険	世帯	出生	転入	社保	他	世帯	死亡	転出	社保	他		
1	　	明 大 昭 平 令

　　　．　．	男

女	　	　	□有□無	有

無	被扶	有

無	有

無	有

無			　	　	　	　	　	　	　	　	　	　		
	　																								
					　									出産育児一時金	葬祭費	喪失後の健康保険証記号番号		
														　	　	記号	　	番号	　		
2	　	明 大 昭 平 令

　．　．	男

女	　	　	□有□無	有

無	被扶	有

無	有

無	有

無										
	　															保険者番号	　		
					　														
												　	
3	　	明 大 昭 平 令

　．　．	男

女	　	　	□有□無	有

無	被扶	有

無	有

無	有

無		
	　											　	介護番号	　	後期番号	　	
					　												
													処理	基本台帳	保険証	印鑑台帳	附票	転入通知	住変通知	
4	　	明 大 昭 平 令

　．　．	男

女	　	　	□有□無	有

無	被扶	有

無	有

無	有

無			　	　	　	　	　	　	
	　																			
					　								人口	転入	出生	転出	死亡	
														世帯	男	女	男	女	世帯	男	女	世帯	男	女	
5	　	明 大 昭 平 令

　．　．	男

女	　	　	□有□無	有

無	被扶	有

無	有

無	有

無														
	　													　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
					　																				
													(摘要)	
6	　	明 大 昭 平 令

　．　．	男

女	　	　	□有□無	有

無	被扶	有

無	有

無	有

無			
	　													
					　									
7	　	明 大 昭 平 令

　．　．	男

女	　	　	□有□無	有

無	被扶	有

無	有

無	有

無			
	　													
					　									
8	　	明 大 昭 平 令

　．　．	男

女	　	　	□有□無	有

無	被扶	有

無	有

無	有

無