様式第１０号

年　　月　　日

　　　　　　　　　　　様

三川町長　　　

三川町訪問入浴サービス利用者負担額変更（却下）通知書

　　　　年　　月　　日付けで申請のありました利用者負担額につきましては、次のとおり変更（却下）することに決定しましたので通知します。

対象者住所	　三川町	
対象者氏名	　	
変更決定した利用者負担額	月額　　　　円	変更決定した期間	年　　月から

年　　月まで	
　却下理由