様式第8号
訪問入浴実績報告書

事業者名	　	年　　　　月利用分	
登録No.	利用者氏名	満年齢	利用者住所	電話	
No.　　　　　　	　	　　歳	三川町	　	
　	訪問日	入浴開始時刻	入浴終了時刻	利用時間	感染有無	状態等	確認印	特記事項	
　	　　月　　日	午前・午後	午前・午後	：	有・無	血圧［　　　　　］　spo2　　　％　湯温　　　℃	　	　	
	曜日［　　］	：	：			体温［　　　　℃］　脈拍［　　　　回／m］		　	
　	　　月　　日	午前・午後	午前・午後	：	有・無	血圧［　　　　　］　spo2　　　％　湯温　　　℃	　	　	
	曜日［　　］	：	：			体温［　　　　℃］　脈拍［　　　　回／m］		　	
　	　　月　　日	午前・午後	午前・午後	：	有・無	血圧［　　　　　］　spo2　　　％　湯温　　　℃	　	　	
	曜日［　　］	：	：			体温［　　　　℃］　脈拍［　　　　回／m］		　	
　	　　月　　日	午前・午後	午前・午後	：	有・無	血圧［　　　　　］　spo2　　　％　湯温　　　℃	　	　	
	曜日［　　］	：	：			体温［　　　　℃］　脈拍［　　　　回／m］		　	
　	　　月　　日	午前・午後	午前・午後	：	有・無	血圧［　　　　　］　spo2　　　％　湯温　　　℃	　	　	
	曜日［　　］	：	：			体温［　　　　℃］　脈拍［　　　　回／m］		　	
　	　　月　　日	午前・午後	午前・午後	：	有・無	血圧［　　　　　］　spo2　　　％　湯温　　　℃	　	　	
	曜日［　　］	：	：			体温［　　　　℃］　脈拍［　　　　回／m］		　	
合計	派遣回数	回	その他