様式第7号
訪問入浴サービス請求一覧

　　　　　　　　　　年　　　月分

No.	登録番号	氏名	住所	利用回数	利用請求	給付費	請求額	
					利用単価	利用者負担額	給付単価	給付費総額		
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合計