様式第６号

年　　月　　日

　　　　　　　　　　　　　様

三川町長　　　

三川町訪問入浴サービス利用決定取消通知書

　このことについて、下記のとおり利用を取り消しましたので通知します。

対象者住所	三川町	登録番号	　	階層	　	
対象者氏名	　	生年月日	　	性別	　	

訪問入浴	　支給取消日