様式第５号

年　　月　　日

　　　　　　　　　　　　　様

三川町長　　　

三川町訪問入浴サービス利用（変更）決定通知書

　このことについて、下記のとおり利用（変更）決定したので通知します。

対象者住所	三川町	登録番号	　	階層	　	
対象者氏名	　	生年月日	　	性別	　	

訪問入浴	　　利用回数　　月　　回　　　利用者負担額　　　　　　　円
　　　　　　　　　　　　　　　（１回当たり）	
備考