様式第４号
障害者在宅福祉サービス事業診断書	
フリガナ		男 ・ 女	生年
月日	年 　　月 　　日	
氏　  名					
住　  所	　三川町	
現　  病　　名		
既往歴及び障害		
血　圧　測　定	最大値　　　　　mmHg　　　　　　最小値　　　　　mmHg	
肝炎ウィルス検査	ＨＢＳ抗原　　１．陰性　　　２．陽性　　（ｅ抗原　＋　　－）	
疾　　患　　名	症　　状　　・　　所　　見	
結 核 性 疾 患	有 ・ 無	感染の可能性　有・無	
皮　膚　疾　患	有 ・ 無	感染の可能性　有・無	
伝 染 性 疾 患	有 ・ 無	感染の可能性　有・無	
精　神　疾　患	有 ・ 無		
入浴の可否及び
入浴についての注意事項	可・否	その他の注意事項	
			
車による移動の可否	可・否		
食事についての注意事項			
総　合　所　見		
上記のとおり診断する。　　　　　　　　　　　　　 年　　　月　　　日

所在地
医療機関名
医師氏名