様式第３号

年　　月　　日

　三川町長　様

申請者住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　
電話（　　　）　　　　　　　

三川町訪問入浴サービス利用（変更）申請書

　三川町訪問入浴サービスの利用（変更）を受けたいので、次のとおり申請します。また、私の世帯に係る課税台帳を閲覧することについて同意します。

対象者住所	　三川町	
対象者氏名	　	生年月日	　	性別	　	
身障手帳	１・２	療育手帳	A	要介護度	要支援　要介護　１　２　３　４　５	
訪問入浴	入浴希望回数	月　　　回	入浴希望時間	　	

※認定欄
氏名	続柄	生計中心者	課税状況	備考	
　	本人	　	　	　	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
　訪問入浴認定結果

　課税状況　　　　　　　　　月　　　回　　　　利用者負担額　　　　　円
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（１回当たり）
（認定年月日）　　　年　　月　　日　　　調査員