様式第１号

三川町　　訪問入浴サービス　　事業者登録申請書
　　　　　　　　　　　　　

　　年　　月　　日　
　三川町長　様
所在地　　　　　　　　
　名称　
代表者　
　　　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

標記事業者の登録を受けたいので次のとおり申請します。	
	事業所	名称	　　	　	
		所在地			
	登録する支援
事業名	区分	事業の開始予定年月日		
		訪問入浴サービス事業	　　年　　月　　日		

(注)　障害者自立支援法及び介護保険法の規定により事業者の指定を受けている事業所は、その指定書を添付してください。