様式第11号

職務に専念する義務の免除願

　　次により職務に専念する義務を免除されたくお願いいたします。

記

　1　理由

　2　期間

　　　　　　　　　自　　月　　日
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　日間
　　　　　　　　　至　　月　　日

　　　　　　年　　月　　日

学校名　　　　　　　　　　　　　　

職　　氏名　

　　　所属長　　　　殿