様式第4号の4
休職特別延長願
休職者職氏名
　　上記は　　　　年　月　日から結核性疾患のため休職を命ぜられ　　　　年　月　日をもって休職期間が満了しますが、なお、別紙診断書のとおり休養を要しますので、特別御詮議の上、　　　　年　月　日まで休職期間を延長されますようお願いいたします。
　　　　　　年　　月　　日

住所　　　　　　　　　　　
氏名　
　　　山形県教育委員会教育長　殿