様式第4号の3
診断書(職員結核休職者復職用)	
学校名	学校	職名	　	免許状種類	　	
氏名	　	生年月日	年　月　日生
(満　　歳)	性別	男　女	
休職発令	年　　月　　日　	任用年月日	年　月　日　
(勤務年数　年　月)	
休職時病名	　	
休職前経過	　既往症　　　　　　　　　　　　　　　　　　前回休職	
	　	今回より前に休職したことのある者の場合　	自　年　月　　
至　年　月　　	
	　発病年月日経過	年　　　月　　　日頃　 (　　年　月　日)　　	
	　休職時所見		
	　結核菌検査　　　　血沈　　　　体重　　　kg　肺活量　　cc	
休職後経過	　作業状態	
現症	　体重　　　　　　　　　kg
　肺活量　　　　　　　　　㏄
　血沈　1°　　　　2°　　(　年　月)
　　　　　　　1°　　　　2°　　(　年　月)
　結核菌　第1回(　　)　　　 (　年　月)		
	喀痰
胃液	培養	第2回(　　)　　　 (　年　月)
第3回(　　)　　　 (　年　月)		
意見	　	
　　上記のとおり診断する。
　　　　　　年　　月　　日	
　	保健所医師