様式第4号の2
診断書(職員結核性疾患の休職用)	
学校名	学校	職名	　	免許状種類	　	
氏名	　	生年月日	年　月　日生
(満　　歳)	性別	男　女	
現住所	　	任用年月日	年　月　日　
(勤務年数　年　月)	
病名	　	
経過	　既往症　　　　　　　　　　　　　　　　　　　前回休職	
	　	今回より前に休職したことのある者の場合　	自　　年　　月
至　　年　　月	
	
　発病年月日　　　年　　　月　　　日頃
　経過	
現症	　結核菌検査	喀痰
胃液
尿	　　塗(　)　(　年　月)
　　培(　)　(　年　月)		
	　血沈　　　 1°　　　　2°　　(　年　月)
　体重　　　　　　　　　　kg　 (　年　月)		
	　肺活量　　　　　　　　　　cc　 (　年　月)　　(　年　月)	
意見	　	
　　上記のとおり診断する。
　　　　　　年　　月　　日	
医師　	住所
氏名