様式第１号の２
採用志願者健康診断票
	 
氏
名			年　月　日生 (満　 歳)	性別		住
所		
身 長		Cm	胸部x線

検査	直接 異常なし
間接 異常あり
日撮影	
体 重					
ＢＭＩ					
　腹 囲					
視力	右			（　　　）	貧血検査	血色素量	g/dℓ	
	左			　　（　　　）		赤血球数	万ｍ㎥	
					肝機能　　検査	G 0 T	IU瓰	
聴カ	右	1000HZ	所見あり	所見なし		γ- G T P	IU/O	
					血中脂質検査	L D Lコレステロール	mg/dℓ	
		4000HZ	所見あり	所見なし		H D Lコレスーロール	mg/dℓ	
						トリグリセライト。	mg/dℓ	
	左	1000HZ	所見あり	所見なし	血糖 検査	mg/dℓ	
		4000HZ	所見あり	所見なし	尿検査	糖	－ ＋　++　+++　++++	
						蛋白	－ ＋　++　+++　++++	
血 圧		mmHg	心電図
検　査		
			その他の
検査		
業務歴					
			診　断		
既往症					
			指導上の
分 類	健康者 　　要注意者
要休養者 　要療養者	
自覚症状			備 考		
理学的　所見					
上記のとおり診断します。
	　　　　年　　月　　日		医療機関名
	医師名		
(注)①　上記の項目すべてについて記載を依頼すること(腹囲の検査は医師の判断により省略可)
②　その他の検査欄には、既往症、理学的所見等の上記検査との関連又は外見上から必要と思われる検査をしたときに、その検査項目及び結果を具体的に記入を依頼すること。
③　備考欄には、血糖検査を空腹時以外に行った場合の食事から検査までの経過時間等留意事項を記入すること。
④　検査医は厳封して依頼者に手交してください。