様式第１２号

　　年　　月　　日

三川町協働のまちづくり推進事業
補助金の概算交付申請書

　　三　川　町　長　　殿

申請者　団　体　名
所　在　地
代表者氏名　　　　　　　　　　　　　

　　　年　　月　　日付、第　　号にて決定された下記の事業について、三川町協働のまちづくり推進事業実施要綱に基づき、下記のとおり補助金の概算交付を申請します。

記

１．事業名

２．請求金額　　　　　　　　　　　　　　　　　　円
（補助金見込み額　　　　　円）

３．補助金の概算交付申請を行う理由

　４．補助金の交付希望年月日　　　　　年　　月　　日

　５．補助金の受領方法

・現金払い（三川町役場会計課で受領）

・口座振込　　　　農協・銀行　　　　　支所・支店
　　　　　　　　　普通・当座　　口座番号　　　　　　　
口座名義人