様式第９号

　　年　　月　　日

三川町協働のまちづくり推進事業
事業結果報告書兼請求書

　　三　川　町　長　　殿

団　体　名
所　在　地
代表者氏名　　　　　　　　　　　　　

　　　　年　　月　　日付、第　　号にて支援の決定を受けた事業について、三川町協働のまちづくり推進事業実施要綱に基づき、下記のとおり報告するとともに、補助金の交付を請求します。

１．	事業名		
２．	補助金請求金額	　　　　円
（既交付額　　　　　円　、今回請求額　　　　円）	
３．	事業内容		
４．	実施状況		
５．	効果		
６．	その他課題等		
７	補助金の受領方法	・現金払い（三川町役場会計課で受領）

・口座振込　　　　農協・銀行　　　　　支所・支店
　　　普通・当座　　口座番号　　　　　　　	
（注）１　「事業内容」、「実施状況」、「効果」、「その他課題等」欄については、詳細が分かるものを添付することで、代替することができる。
　　　２　事業収支決算書（様式第１０号）のほか、領収書（写し）、活動状況がわかる写真等を提出すること。