様式第11号
年　　月　　日
　　　三川町教育委員会殿
住所　　　　　　　　　
届出者氏名　　　　　　　　　

　	町指定無形文化財の保持者の氏名、名称(又は住所)変更届	

　　標記の件、下記のとおり変更しましたからお届け致します。

記

指定無形文化財の名称	　	
認定年月日	　	
変更前の住所又は氏名、芸名、雅号等	　	
変更後の住所又は氏名、芸名、雅号等	　	
変更の年月日	　	
その他参考事項