様式第9号
年　　月　　日
　　　三川町教育委員会殿
住所　　　　　　　　　
所有者氏名　　　　　　　　　

町指定文化財補助金交付申請書

　　標記の件、管理又は修理に必要なので補助金を交付されたく申請いたします。

記

種別	　	
名称及び員数	　	
指定年月日	　	
指定書の記号番号	　	
指定書記載の所在場所	　	
所有者の住所	　	
所有者の氏名又は名称	　	
権原に基づく占有者の氏名又は名称及び住所	　	
補助金を必要とする事由	　	
管理又は修理に要する経費	　	
補助金の交付希望額	　	
指定有形文化財、指定民俗文化財の修理のための所在場所変更のとき、変更後の所在場所及び修理終了後復すべき所在場所と時期	　	
修理の着手及び終了予定時期	　着手予定　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日　
　終了予定　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日　	
修理等の施行者の住所及び氏名又は名称

代表者の氏名及び事務所の所在地	　	
その他の参考事項	　	
　(添付書類)
　　1　設計仕様書(実施仕様書、経費収支予算書等を含む。)及び設計書
　　2　修理等の箇所の写真及び見取図
　　3　その他教育委員が必要と認め、その提出を求める書類