様式第3号
年　　月　　日
　　　三川町教育委員会殿
住所　　　　　　　　　
所有者氏名　　　　　　　　　

　	町指定文化財所有者の氏名、名称(又は住所)変更届	

　　標記の件、下記のとおり変更しましたからお届け致します。

記

種別	　	
名称及び員数	　	
指定年月日	　	
指定書の記号番号	　	
指定書記載の所在場所	　	
変更前の住所	　	
変更後の住所	　	
変更前の氏名又は名称	　	
変更後の氏名又は名称	　	
変更年月日	　	
その他参考事項