様式第2号

年　　月　　日　

　　三川町教育委員会殿

住所　　　　　　　　　　
所有者氏名　　　　　　　　　　

指定書再交付申請書

　指定書を亡失(盗難、破損)しましたので、再交付を申請します。

1　種別、名称及び員数

2　指定年月日及び指定書の記号番号

3　亡失(盗難、破損)の年月日

4　亡失(盗難、破損)の事由

5　その他参考となるべき事項