様式第20号
年　　月　　日
　　　三川町長　　　　殿
申請者　住所　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　
(電話　　　　　　　) 
下水道使用料減免申請書
　　下記のとおり使用料の減免を受けたいので申請します。
記
年度	減免を受けたい期間	1箇月当たりの使用料	減免申請額	摘要	
　	　	円	円	　	
減免を受けようとする理由	　	
───────────　　　減免承認(伺)　　───────────
第　　号	町長	　	副町長	　	課長	　	係　長
主　査
補　佐	　	担当	　	
区分	意見	係員	　	合議	　	
承認	　					
		処理経過	月日	処理印	
		申請書処理	　	　	
		内容調査	　	　	
		決裁	　	　	
不承認	　	通知	　	　	
		調定変更	　	　	
		徴収簿整理	　	　	
		台帳整理	　	　	
承認内容	減免する期間	減免総額	減免総額の明細	摘要	
	　	円

	円　　箇月
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