様式第18号

年　　月　　日

　　　三川町長　　　　殿

申請者　住所　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　

下水道特別使用許可申請書

　　公共下水道の特別使用許可を受けたいので、三川町下水道条例施行規則第11条の規定により申請いたします。なお、三川町公共下水道事業受益者負担に関する条例、又は三川町特定環境保全公共下水道事業受益者分担金条例の適用を承諾します。
記
土地の所在	地目	
面積
m2	
大字	字	地番	台帳	現況