様式第14号

年　　月　　日

　　　三川町長　　　　殿
世帯番号　　　　　　　
申請者　住所　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　

行為の許可申請書

　　公共下水道の排水施設等に物件を設置したいので、三川町下水道条例第17条の規定により関係書類を添えて許可申請します。
記
申請の区分	新設　　　　変更	
物件の設置場所	三川町大字	
物件の名称及び構造	　	
設置の目的	　	
設置する期間	年　月　日から　　年　月　日まで　　　　日間	
工事予定期間	年　月　日から　　年　月　日まで　　　　日間	
工事施工者	　	
添付書類	1　位置図　　　　　　2　構造図	
　上記の申請に基づき審査の結果、次のとおり決定してよろしいか。	
課長	補佐・主査・係長	係	担当	起案	年　　月　　日	
						
				決裁	年　　月　　日	
決定区分	許可する　　　　許可しない	許可番号	第　　　　　号	
決定の理由	　	
条件及び指示事項