様式第13号

下水道排水管渠付近地掘削届出書

年　　月　　日

　　　三川町長　　　　殿

住所　　　　　　　　　
届出者　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　

住所　　　　　　　　　
施工者　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　

　　次のとおり下水道排水管渠付近地を掘削したいので、三川町下水道条例第17条の規定により、関係書類を添えて届け出ます。
場所	三川町大字	
掘削の目的	　	
掘削期間	年　　月　　日から　　　　年　　月　　日まで　	
掘削面積	m2	掘削深さ　　　　　m	掘削幅　　　　m	
公共下水道の破損予防措置	　	
備考	　	
　(注)　掘削場所と下水道との関係を明示した平面図と断面図を添付すること。
　上記の届出について、次のとおり指示してよろしいか。	
指示事項	
課長	補佐・主査・係長	係	担当	起案	年　　月　　日	
						
				決裁	年　　月　　日