様式第12号

排除汚水量認定基準異動届出書

年　　月　　日

　　　三川町長　　　　殿

住所　　　　　　　　　
届出者　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　

(電話　　　　　　　) 

　　三川町下水道条例施行規則第10条の規定により認定された汚水量について、下記理由により異動が生じたので届け出ます。
使用水の種類	□水道水以外の水　　　□水道水以外の水と水道水	
使用人員数	認定時	人	変更後	人	
異動内容	業態	　	
	揚水設備	　	
	当該井戸	　	
異動年月日	　　　　　　年　　月　　日	
備考	　	

上記届け出について、次のように認定してよろしいか。	
認定汚水量	m3　　　　　　　　　　円	
決定基礎	　	
課長	補佐・主査・係長	係	担当	起案	年　　月　　日	
						
				決裁	年　　月　　日