様式第10号

年　　月　　日

　　　三川町長　　　　殿

申請者　住　　所　　　　　　　　　
　	氏名又は名称	
	
電話　　　　　　　

公共下水道一時使用申請書
汚水等排出場所	三川町大字	
使用期間	　	
使用目的	　	
予定排出量	日最大	m3	日最少	m3	
	月最大	m3	月最少	m3	
モーター出力	HP　　　　　　　	
ポンプ	口径		1時間平均揚水量	m3	
	公称揚水量	m3/秒	1日平均運転時間	時間	
 (排出場所見取図)