様式第9号

公共下水道使用者等変更届

年　　月　　日　

　　　三川町長　　　　殿

世帯番号　　　　　　　　
届出者　住所　　　　　　　　　　
ふりがな　　　　　　　　
(新使用者等)氏　　名　　　　　　　　
(電話　　　　　　　)　 
　　排水設備等の	使用者
所有者	に変更があったので、三川町下水道条例第13条の規定により届け	
　出ます。
設置場所	三川町大字	
旧使用者・所有者	住所	
	氏名	
変更年月日	　　　　　年　　月　　日