様式第8号

公共下水道使用開始等届出書

年　　月　　日

　　　三川町長　　　　殿

届出者住所　　　　　　　　　
(電話　　　　　　　　) 
　	氏名又は名称及び法人にあってはその代表者名	

　　次のとおり公共下水道の使用を	開始
休止
廃止	　したので、三川町下水道条例第12条第1項の規	
　定により届け出ます。
排水設備等検査済証交付番号	第　　　　　号	
設置場所	三川町大字	
開始、廃止、再開年月日	　　　　　年　　月　　日	
休止期間	　　　　　年　　月　　日から　　　年　　月　　日まで	
使用水の区分	1　上水道(家事、事業)　2　その他(　　　　　　)	
使用人員	1　一般家庭	人	2　会社、団体	人	
借家、間借の場合の排水設備の所有者	住所	
	氏名