様式第7号

除害施設新設等工事完了届

年　　月　　日

　　　三川町長　　　　殿

届出者　住所　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　
(電話　　　　　　　)

　　三川町下水道条例第9条及び第10条に規定する除害施設の新設等の工事が完了したので、届け出ます。
新設等承認の年月日及び番号	新設等承認年月日	年　　月　　日	承認番号	
			第　　　　号	
設置場所	三川町大字	工種	新設・増設	
工事施工者	名称	
	住所	
	代表者　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
工事期間	着工　　年　　月　　日　　完成　　年　　月　　日	
町の検査に立会う者の氏名	技術者	登録
第　　　　号	氏名	　	
　※　使用材料を記入した完了図を添付すること。
　上記工事の完了検査を実施してよろしいか。	起案	年　　月　　日	
	決裁	年　　月　　日	
課長	補佐・主査・係長	係	担当	検査実施年月日	年　　月　　日	
				検査員職氏名	受命印	検査済印