様式第5号
除害施設等届出書
年　　月　　日
　　　三川町長　　　　殿
住所　　　　　　　　　
申請者　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　

電話　　　　　　　　　

　　三川町下水道条例施行規則第8条の規定により次のとおり届出します。
設置(措置)場所	三川町大字	
業種	　	
工場又は作業場の面積	　	
排出汚水の水量及び水質	水量　　　　　　　　　　　　　　m3／日
水質　別紙水質試験成績書のとおり	
新設・増設の別	新設・増設(該当のものを〇で囲むこと)	
除害施設の構造及び機能	構造
機能処理効果	
設計者	　	
除害施設工事着工としゅん工予定	着工　　　　　　年　　月　　日
しゅん工　　　　　　年　　月　　日の予定	
施工業者	電話　　　―　　　　　　	
添付書類	1　付近の見取図　　　2　配置図
3　生産工程図　　　　4　除害施設の設置計画書
5　資金計画書	
備考