様式第1号
排水設備等確認申請書
年　　月　　日
　　　三川町長　　　　殿
申請者住所　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　
(電話　　　　　　　　) 
　　排水設備等の計画確認(変更)を受けたいので申請いたします。
申請区分	新設、　増設、　改造	個人用、共同、事業用	
設置場所	三川町大字	
使用水	1　上水道(専用、共同)　2　その他(　　　　　　)	
工事予定期間	着工　　年　　月　　日　～　完成　　年　　月　　日	
工事内容	人数	人	手洗	カ所	その他の水洗	カ所	
	台所	カ所	小便器	個	ます	カ所	
	洗面所	カ所	大便器	個	排水土地面積	m2	
	浴室	カ所	両用便器	個	給水管口径	m/m	
工事に係る承諾	土地所有者	住所	
		氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
	家屋所有者	住所	
		氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
	排水設備所有者	住所	
		氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
工事施工者	工事施工業者	住所	
		氏名又は名称
代表者名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
	責任技術者	登録番号	　	　	　	　	　	　	　	　	
		住所	
		氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
融資あっ旋希望の有無	有　　　　　　　　　無