様式第19号
国民健康保険一部負担金減額・免除・徴収猶予申請書
年　　月　　日　
三川町長　　　　様
申請者　住所　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　(世帯主) 氏名 　　　　　　　　　　　　

個人番号	

     　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号
　次のとおり申請します。	
療養の給付を受ける被保険者	氏名	　	世帯主との続柄	　	
	個人番号				
	生年月日	年　　月　　日(　　　歳)　	性別	男・女	
被保険者の記号番号	　三川　―	
発病又は負傷年月日	　　　　　　　年　　　月　　　日	
傷病名	　	
申請理由(詳しく記入してください。)※証する書類を添付してください。(り災証明書、離職証明書等)	
　	
　	
　	
　	
対象の世帯員の状況	
氏　名	世帯主との続柄	年齢	同居	職業(勤務先)	備考	
個人番号						
　	　	　	有・無	　	　	
						
　	　	　	有・無	　	　	
						
　	　	　	有・無	　	　	
						
保険医療機関等の意見欄
傷病名及び症状	　	
初診年月日	　　年　　月　　日	申請月以降の医療費見込額	円	
療養見込期間	　　年　　月　　日～　　年　　月　　日	※医療費見込額は保険点数に10を乗じてご記入ください。	
入院見込期間	　　年　　月　　日～　　年　　月　　日		
上記のとおり療養が必要なことを認めます。
年　　月　　日　　　　
保険医療機関　所在地　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
名称　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
担当医師　氏名