様式第１５号の２
国民健康保険高額療養費（外来年間合算）支給申請書兼自己負担額証明書交付申請書
(保険者記入欄)	支給申請書整理番号		

申請対象年度		計算期間の始期及び終期	から　　　　　　　　　　　　　　　　まで			枚中		枚目	

フリガナ		対象者区分	保険者加入歴		保険者名	加入期間	添付の自己負担額証明書整理番号	
申請者氏名				1		年 　　月 　　日から
年 　　月 　　日まで		
生年月日	年　　　月　　　日　生　	性別			2		年 　　月 　　日から
年 　　月 　　日まで		
記号・番号		個人番号			3		年 　　月 　　日から
年 　　月 　　日まで		
				計算期間の末日において加入する医療保険者の名称		
加入期間	から　　　　　　　　　　　まで			
支給方法	振込口座記入欄	銀行
信用金庫
信用組合	金融機関コード	本店
支店
出張所	店舗コード	種目	口座番号	フリガナ		
1．窓口払い
2．口座振込											1．普通預金
2．当座預金
9．その他								口座名義人		

フリガナ		対象者区分	保険者加入歴		保険者名	加入期間	添付の自己負担額証明書整理番号	
世帯員氏名				1		年 　　月 　　日から
年 　　月 　　日まで		
記号・番号		個人番号							
					2		年 　　月 　　日から
年 　　月 　　日まで		
生年月日	年　　　　月　　　　日　生　	性別							
加入期間			3		年 　　月 　　日から
年 　　月 　　日まで		

フリガナ		対象者区分	保険者加入歴		保険者名	加入期間	添付の自己負担額証明書整理番号	
世帯員氏名				1		年 　　月 　　日から
年 　　月 　　日まで		
記号・番号		個人番号							
					2		年 　　月 　　日から
年 　　月 　　日まで		
生年月日	年　　　　月　　　　日　生　	性別							
加入期間			3		年 　　月 　　日から
年 　　月 　　日まで		

備考		

　　申請年月日　　　　年　　　　月　　　　日
　　三川町長　殿
　①　外来年間合算の支給を申請します。
　②　自己負担額証明書の交付を申請します。
　※自己負担額証明書の交付申請を行う場合、①・②のいずれも丸で囲んで下さい。
　　外来年間合算の支給申請のみを行う場合、①のみを丸で囲んで下さい。	

郵便番号
住所
申請者氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
電話番号