様式第15号（表面）

国民健康保険高額療養費支給申請書
（　　　　　年　　月　診療分　）

　　年　　月　　日
三　川　町　長　殿
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　世帯主　住　所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　
個人番号		

	一般被保険者・退職被保険者等	
被保険者
証の
記号番号		療養を受けた被保険者氏名・生年月日・個人番　　　号	

　　　年　　　月　　　日	世帯主
との
続柄		
			個人番号
			
傷　　病　　名		第三者行為	有　・　無	
1．
	療養を受けた病院、診療所
薬局等の名称及び所在地	名　称	
		所在地	

2．
	1の病院等で療養を受けた期間	　　年　　月　　日から
　　年　　月　　日まで	　　　日間	
3．
	2の期間に受けた療養に
対し病院等で支払った額	　　　　　　　　円	
4．

	今回申請の診療月以前
12ヵ月に高額療養費の
支給を３回以上受けた
場合、その直近の診療月	診療月
１ 　　　　年　　月診療分
２ 　　　　年　　月診療分
３ 　　　　年　　月診療分	備　　考		
				
市町村民税
		
支払方法
１ 現 金　　	　　
２ 口座振込
金融機関名
口座番号
口座名義人	

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　支店・支所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　普通・当座
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
（注）
①　この申請書は、次によって作成してください。
　（１）診療月ごとに作成してください。
（２）世帯合算により高額療養費の支給を受ける場合は、裏面内訳書を記入してください。
②　3欄は、病院等で支払った額のうち、いわゆる保険診療分についてのみ記入し、保険診療とならない特別室料、歯科で認められている差額徴収額等については除いてください。
　　ただし、その額が明確でないときは、医療機関等で支払った金額を記入し、備考欄にその旨を記入してください。
③　4欄は、今回申請の診療月以前の12ヵ月以内に、高額療養費の支給を３回以上受けたことがある場合に、直近の３回分について記入してください。
④　病院等に支払った額の領収書があれば、この申請書に添付してください。

様式第15号（裏面）
（　内　訳　書　）

被保険者証の
記号・番号			
療養を受けた被保険者の氏名、生年月日、一般被保険者・退職被保険者等の別	氏　　　名				
	生 年 月 日	　　　　年　月　日	　　　　年　月　日	　　　　年　月　日	
	一般・退職	一般・退職	一般・退職	一般・退職	
	個 人 番 号				
傷　　　　　病　　　　　名				
1．

	療養を受けた病院診療所・薬局等の
名称及び所在地	名　　　称				
		所　在　地				
2．	１の病院等で療養を受けた期間	　　　年　月　日から
　　　年　月　日まで
日間	　　　年　月　日から
　　　年　月　日まで
日間	　　　年　月　日から
　　　年　月　日まで
日間	
3．
	2の期間に受けた療養に対し病院等で支払った額	円	円	円	
4．

	他の制度により自己負担相当額
又はその一部の支給を受けられるかどうか	○受けられる
（制度名　　　　）
（費用徴収の有・無）
○受けられない	○受けられる
（制度名　　　　）
（費用徴収の有・無）
○受けられない	○受けられる
（制度名　　　　　）
（費用徴収の有・無）
○受けられない	
5.

	今回申請の診療月以前12ヵ月に
高額療養費の支給を３回以上受け
た場合、その直近の診療月	診療月
１　　　　年　月診療分
２　　　　年　月診療分
３　　　　年　月診療分	備　　考