様式第14号
出産育児一時金	支給申請書
(差額支給請求書)	
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　　月　　　日

　三川町長　　　　　　　　殿

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　世帯主氏名　　　　　　　　　　　　　
個人番号		

申請金額
（差額支給請求額）	円	
	
出産育児一時金の額
Ａ　　		
内訳	分娩機関直接支払額
Ｂ　　		
	差額支給額
Ａ－Ｂ　		
住　所		
被保険者証の記号番号		
分娩した
被保険者	氏名		
	個人番号		
分娩した年月日	　　　年　月　日	出産又は死産の別	生産・死産（　　か月）	
出産児の氏名		出産児と世帯主の続柄		
振込みを希望する口座	金融機関名	店名	預金種別	口 座 番 号	口座名義人	
						
備　　　考	
出産（死産）届の照合確認　　　	
添付書類 
・　分娩機関等で発行される費用の内訳明細書
・　分娩機関等と取り交わした直接支払同意書(利用しない場合も証明できる書類を添付してください)

※ 担当者確認欄	確認欄	
・	分娩機関からの請求書が到達していて、支給決定済みである（この場合は添付書類不要）
・	産科医療補償に係る分娩である
・	直接支払について同意されている　
・	同意書中、請求保険者名を記載する欄に三川町国保が記載されている（重複請求となって
　　いないか）
・	記載額が適正である
・	分娩機関等からの請求額　（　　　　　　　　　　）　円	□
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