様式第10号の5
国民健康保険	食事療養標準負担額減額
生活療養標準負担額減額	差額支給申請書	

被保険者証記号番号	　	　	
世帯主	住所	　	
	氏名		生年月日	　　年　　月　　日	男・女	
	個人番号		
減額対象者	氏名	　	生年月日	　　年　　月　　日	男・女	
	個人番号		
	世帯主との続柄		
減額認定証の内容	発効年月日	　　　　　　年　　月　　日	
	長期該当年月日	　　　　　　年　　月　　日	
　
　	
食事療養(生活療養)を受けた保険医療機関等	名称	　	
	所在地	　	
入院期間(日数)	　　年　　月　　日から
　　年　　月　　日まで	日間	
入院期間に受けた食事療養に対し支払った額(標準負担額)	円	
減額認定証の交付申請又は提出ができなかった理由	　	
　	
　　年　　月　　日

振込先	金融機関名	銀　　行
農　　協　　　　　
信用金庫	支店	普通・当座	
	口座番号		口座名義人	フリガナ