様式第10号の4
国民健康保険	限度額適用
食事療養標準負担額減額	認定申請書	
	生活療養標準負担額減額
限度額適用・標準負担額減額		
被保険者証記号・番号			
世帯主	住所		
	氏名		生年月日	年　　月　　日	男・女	
	個人番号		
限度額適用減額対象者	氏名		生年月日	年　　月　　日	男・女	
	個人番号		
	世帯主との続柄		
長期入院	該当・非該当	第三者行為	有　・　無	
①	申請日の前１年間の入院期間（日数）	年　　　月　　　日から
年　　　月　　　日まで	日間	
	入院をした保険医療機関等	名称		
		所在地		
②	申請日の前１年間の入院期間（日数）	年　　　月　　　日から
年　　　月　　　日まで	日間	
	入院をした保険医療機関等	名称		
		所在地		
③	申請日の前１年間の入院期間（日数）	年　　　月　　　日から
年　　　月　　　日まで	日間	
	入院をした保険医療機関等	名称		
		所在地		
④	申請日の前１年間の入院期間（日数）	年　　　月　　　日から
年　　　月　　　日まで	日間	
	入院をした保険医療機関等	名称		
		所在地		
⑤	申請日の前１年間の入院期間（日数）	年　　　月　　　日から
年　　　月　　　日まで	日間	
	入院をした保険医療機関等	名称		
		所在地		
　年　　　月　　　日
町長が証明
する欄	
　下記に掲げる当該認定を受けようとする者の属する世帯の世帯主及びその世帯に属する被保険者に　　　　年度の市町村民税が課されていないことを証明する。
　　　　　　　    、　　　　　　　　　    、　　　　　　　　    、

　　　　　　　    、　　　　　　　　　    、　　　　　　　　    、

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　三川町長　　　　　　　　　　　	
備考　「町長が証明する欄」は、保険者が町であって、当該事実を公簿などによって確認できるときは省略できる。