様式第3号の2
国民健康保険法第116条の2	該当
非該当	届書	
(児童福祉施設等に入所又は入院中の者に対する住所地主義の特例)
年　　月　　日
　三川町長　　　　　　　　　　殿
届出人　　　　　　　　　　　　　
　	該当になった際現に当該被保険者が属していた世帯の世帯主	
住所　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　
個人番号		
　
　	
当該被保険者が属する世帯の世帯主	
住所　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　
個人番号		

　　
被保険者証の記号番号	　	
該当・非該当年月日	　　　　年　　月　　日	
被保険者	氏名	　	
	個人番号		
	住所	　	
社会福祉施設・病院等	名称	　	
	所在地	　	
備考	　	
注：被保険者が国民健康保険法第116条の2に該当しなくなった場合、「該当になった際現に当該被保険者が属していた世帯の世帯主の住所、氏名」欄及び「社会福祉施設・病院等の名称、所在地」欄は記入しないこと。