様式第3号

学　　　　　　　　 
国民健康保険法第116条
	該当
非該当	届書	

年　　月　　日

　　三川町長　　　　殿

届出人　　　　　　　　　　　　　　
世帯主氏名　　　　　　　　　　　　
個人番号		

住所	三川町大字	
被保険者証の記号番号	　	該当・非該当年月日	・　・	
被保険者	氏名	　	
	個人番号		
	住所	　	
学校	名称	　	
	所在地	　	
	修業年限	　	
	在学年	　	
　注)　在学証明書、学生証の写しなど在学の事実を証するものを添付すること。