様式第1号
在宅福祉サービス利用申請書
年　　月　　日　

　　三川町長　殿

申請者(住所)三川町大字　　　　　　　　　　　　
(氏名)　　　　　　　　　　　　　　　　　
(続柄)　　　　　　　　　　　　　　　　　
(電話番号)　　　―　　　―　　　　　　　　　

　在宅福祉サービスを利用したいので、下記のとおり申請します。
　	氏名	続柄	性別	生年月日	職業	介護者に○	前年の所得税の課税額	
利用者	　	本人	男・女	・　・	―	―	円	
同居家族	　	　	男・女	・　・	　	　	円	
	　	　	男・女	・　・	　	　	円	
	　	　	男・女	・　・	　	　	円	
	　	　	男・女	・　・	　	　	円	
	　	　	男・女	・　・	　	　	円	
	　	　	男・女	・　・	　	　	円	

　希望するサービスに○	1　おむつ支給	ホームヘルプサービスの内容(希望するものに○)	
	2　ホームヘルプサービス	　①　身体介護：

　②　家事援助：
	食事・排泄・着替え・入浴・清拭・
通院介助・その他(　　　　　　　　　)
調理・洗濯・掃除・買い物・
その他(　　　　　　　　　　　　　　)	

				
		　◎希望する理由：(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)	
			
	3　老人日常生活用具
(品目：　　　　)	自宅以外の連絡先

	連絡者氏名
	
		連絡先の電話番号
(　　　　)　　―	本人との関係
	
		備考：	

同意書

　支給要件を審査するため、私及び私の世帯員の税務資料を閲覧することに、同意します。

申請者氏名(署名又は記名押印)